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(別紙3)実務経験(見込)証明書

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介護支援専門員実務研修受講試験の受験資格で確認するため受験申込書と同時に提出する実務経験(見込)証明書の様式になります。

現在業務に就いてる事業所や過去に勤めていて事業所から証明をしてもらう様式になります。大変重要な証明書になりますので、証明内容をしっかり理解して証明してもらうようにしましょう。

(別紙3)

実 務 経 験 (見 込) 証 明 書

番        号

年   月   日

○  ○  県知事 殿

施設又は事業所名             

代表者名                   

下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。

     氏     名                      (生年月日・  年  月  日)
     住     所     
 施設又は事業所名    
 業 務 期 間     年  月  日 ~ 年  月  日 (  年  月)
 うち業務に従事した日 
 数 
                               日
 業 務 内 容  数                 

(注)1.業務期間欄は、実務経験被証明者が要援護者に対する対人の直接的な援助を行っていた期間を記入すること。

2.業務内容欄は、実務経験被証明者の本来業務について、具体的に医業、○○施設生活指導員、老人○○センター寮母等と記入すること。さらに、具体的に施設種別等(特別養護老人ホーム、身体障害者療護施設、老人デイサービス事業、○○実施要綱の○○事業の○○等)を記入すること。

3.法令等に基づく免許、登録、研修修了証の発行を受けている者については、当該免許等の写し添付すること。

4.その他、本要綱に定められた規定に基づく書類を添付すること。

5.介護保険法(平成9年法律第1 2 3号)第69条の39第1項第2号により不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の登録を消除する旨の規定が定められているので留意されたい。

6.見込証明でない場合は、表題の(見込)を二重線で消すこと。

※なお、正式な様式は各都道府県の介護支援専門員実務研修受講試験窓口で受験申込と同時に配布されます。

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